БЛАНК ЗАКАЗА АНАЛИЗА ДНК

Анализ: определение пола ребенка

УЧАСТНИК 1

ФИО: ______________________________________________________________________
Предполагаемое родство:    мать
Вид исследования (подчеркнуть): первичное     повторное

Срок беременности, недель: ______    акушерских     по дате зачатия/УЗИ (подчеркнуть)

Беременности: _____, Роды: _____, Аборты: _____, Выкидыши: ______

Период после последней беременности, мес.: ______

Пол ребенка последней беременности: ___________________

ЗАКАЗЧИК

ФИО: ______________________________________________________________________

Тел: ________________________________         email: ________________________________

Получить результат (подчеркнуть): по телефону    по email     заберу сам     почтой    курьером

на адрес: _____________________________________________________________________

Примечание: ___________________________________________________________________

Организация проведения анализа ДНК производится без идентификации личностей участников

Дата: ____/_____/________                Подпись _______________________